Texto por:
Rafael T. de Sousa
Carolina Rodrigues Cavalcante
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O que é a esquizofrenia?
A esquizofrenia é uma doença mental crônica e grave que afeta a cognição, o pensamento, os sentimentos e o comportamento.
O espectro da esquizofrenia compreende um grupo de transtornos com causas distintas, que inclui pacientes com manifestações clínicas, resposta ao tratamento e curso da doença variáveis. Os sinais e sintomas variam entre os pacientes e ao longo do tempo, mas o efeito da doença é geralmente grave e de longa duração. Aliado a essas características, o desconhecimento acerca desse transtorno produz, muitas vezes, uma situação de cuidados deficientes e isolamento social dos indivíduos afetados e de suas famílias.
Epidemiologia – Como a esquizofrenia está distribuída na população?
No Brasil e na América Latina, 1 em cada 100 pessoas irá desenvolver transtorno do espectro da esquizofrenia durante sua vida. Os homens são 1,5 vezes mais atingidos que as mulheres, e apresentam início mais precoce.
No que se refere à idade, a esquizofrenia costuma começar antes dos 25 anos e afeta indistintamente todas as classes sociais; o início do transtorno antes dos 10 anos ou após os 60 anos é extremamente raro.
O que causa a esquizofrenia?
A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico bastante complexo, que pode resultar de diferentes causas ou da interação de múltiplos mecanismos. É importante ressaltar que algumas das hipóteses causais citadas a seguir ainda estão sendo estudadas.
- Fatores genéticos:
Acredita-se que a susceptibilidade ao espectro da esquizofrenia se deva a efeitos genéticos cumulativos, de modo que parentes biológicos em primeiro grau têm um risco 10 vezes maior de desenvolver o transtorno do que a população em geral.
Apesar disso, estudos de gêmeos com cargas genéticas idênticas demonstram que não existe garantia de que indivíduos geneticamente vulneráveis desenvolverão esquizofrenia; outros fatores, como o ambiente, devem estar envolvidos na determinação desse desfecho.
- Fatores bioquímicos:
- Hipótese da dopamina: postula-se que o transtorno resulte do excesso da atividade de dopamina, uma substância que funciona como “mensageira” do sistema nervoso; a causa dessa hiperatividade – liberação excessiva de dopamina, excesso de receptores ou hipersensibilidade – ainda está sendo discutida.
- Alterações em GABA: a perda de neurônios GABAérgicos no hipocampo pode levar à hiperatividade dos neurônios dopaminérgicos, uma vez que o GABA tem efeito regulador da atividade de dopamina.
- Disfunção Glutamatérgica: há evidências genéticas e de estudos em cérebros de pacientes falecidos com esquizofrenia que dão suporte a um papel da disfunção no sistema glutamatérgico na esquizofrenia.
- Neuropatologia:
Mais do que um distúrbio psiquiátrico funcional, têm-se descoberto que a esquizofrenia apresenta bases neuropatológicas relevantes. Uma das alterações mais importantes é a perda de volume cerebral, que parece resultar da densidade reduzida de axônios, dendritos e sinapses que medeiam as funções associativas do cérebro. Outras anormalidades anatômicas e funcionais parecem atingir o sistema límbico e os gânglios da base, incluindo o córtex cerebral, o tálamo e o tronco cerebral.
Além disso, postula-se que a esquizofrenia resulte de transtornos nos circuitos neuronais, e não apenas em diferentes partes do cérebro.
- Metabolismo cerebral anormal.
- Psiconeuroimunologia:
Diversas anormalidades imunológicas foram associadas a indivíduos com esquizofrenia, que incluem a diminuição da produção de IL-2 pelas células T, redução do número e da responsividade dos linfócitos periféricos, reatividade celular e humoral anormal a neurônios e presença de anticorpos direcionados ao cérebro. Esses dados podem ser interpretados como efeitos de um vírus neurotóxico ou de um transtorno autoimune endógeno. Ambas as hipóteses, porém, ainda estão sendo exploradas e devem explicar apenas alguns casos.
- Psiconeuroendocrinologia: a atividade anormal de diversos hormônios pode explicar alguns sintomas do espectro da esquizofrenia.
Sinais e sintomas da esquizofrenia
- Descrição geral: a aparência de um paciente com esquizofrenia pode variar desde uma pessoa desleixada e agitada até alguém obsessivamente arrumado e silencioso; podem ser falantes e apresentar comportamento bizarros ou ser complemente indiferentes aos acontecimentos do ambiente.
- Humor, sentimento e afeto: é comum que indivíduos com esquizofrenia apresentem responsividade emocional reduzida ou emoções exageradamente ativas e impróprios, como extremos de raiva e felicidade.
- Alterações da percepção.
- Alucinações – comumente o paciente ouve vozes de pessoas que não estão presentes.
- Alterações do pensamento:
- Delírios – são crenças errôneas e impossíveis, com absoluta convicção e não compartilhadas na cultura daquela pessoa, podendo ser ou não bizarros. P. ex., sentir-se perseguido por extraterrestres ou achar que os familiares lhe estão roubando ou lhe perseguindo (o psiquiatra investiga os motivos/premissas das crenças para saber se elas podem ser reais ou não).
- Impulsividade, violência, suicídio e homicídio.
- Suicídio – tentativas de suicídio são cometidas por 20 a 50% dos pacientes; o maior fator de risco é a ocorrência de um episódio depressivo maior, que ocorre em até 80% dos indivíduos com esquizofrenia em algum momento da vida.
- Homicídio – pesquisas indicam que pacientes com esquizofrenia não têm maior probabilidade de cometer homicídios que um membro da população em geral; o crime pode ser cometido por alguém com esquizofrenia, entretanto, por razões bizarras, baseadas em alucinações ou delírios.
Outras comorbidades importantes são a obesidade – em parte como efeito de muitos medicamentos antipsicóticos, equilíbrio nutricional pobre, atividade motora diminuída e o abuso de substâncias (drogas de rua, álcool, tabaco). Em consequência disso, indivíduos com esquizofrenia são mais propensos a apresentar diabetes melito, doenças cardiovasculares e doença pulmonar obstrutiva crônica.
Como é feito o diagnóstico de esquizofrenia?
O diagnóstico de esquizofrenia deve ser feito por um médico psiquiatra com base principalmente na presença dos sintomas a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo (durante um mês ou menos, se tratados com sucesso):
- Delírios;
- Alucinações;
- Discurso desorganizado;
- Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico (condição em que o indivíduo se mostra passivo, negativo, quieto e com postura, em geral, rígida);
- Sintomas negativos – expressão emocional diminuída ou falta de vontade extrema.
Deve-se também considerar o efeito dos sintomas no nível de funcionalidade do indivíduo em atividade como o trabalho, relações interpessoais ou autocuidado.
Diagnósticos diferenciais de sintomas semelhantes aos da esquizofrenia:
- Induzidos por substâncias (anfetamina, alucinógenos, alcaloides, alucinose alcóolica, abstinência de barbitúricos, cocaína, fenciclidina).
- Epilepsia.
- Neoplasias, doença cerebrovascular e trauma.
- Aids.
- Deficiência de vitamina B12.
- Envenenamento por monóxido de carbono ou metais pesados.
- Encefalite herpética.
- Neurosífilis.
- Lúpus eritematoso sistêmico.
- Psicose atípica.
- Transtorno autista.
- Transtorno de humor.
- Simulação.
- Outros.
Curso e prognóstico.
O curso clássico da esquizofrenia é de exacerbações e remissões. Em geral, a deterioração do funcionamento do indivíduo afetado é maior após cada recaída.
No que se refere ao prognóstico, estima-se que 20-30% dos indivíduos afetados sejam capazes de levar vidas relativamente normais e que de 40-60% deles permaneçam comprometidos de forma significativa pelo transtorno durante toda a vida.
Tratamento.
Por ser uma doença complexa e multifacetada, a abordagem terapêutica da esquizofrenia não deve ser isolada. Os pacientes se beneficiam, de modo geral, da combinação de medicamentos antipsicóticos e tratamento psicossocial.
- Farmacoterapia:
Os medicamentos antipsicóticos diminuem a expressão do sintoma psicótico e reduzem as taxas de recaída. Tratam-se de antagonistas dos receptores de dopamina pós-sinápticos no cérebro (p.ex., haloperidol), e de antagonistas de serotonina e dopamina (p.ex., clozapina).
Alguns dos efeitos colaterais desses medicamentos incluem sedação, hipotensão postural, hipersalivação, convulsões, taquicardia, ganho de peso, diabetes, discinesia tardia e prolactinemia, o que pode resultar em galactorreia, menstruação irregular, libido e funcionamento sexual diminuídos e diminuição da densidade óssea. Tais reflexos devem ser contornados por ajustes da dose ou composição ou pela associação de outras medicações.
Em geral, é recomendado que pacientes com episódios múltiplos recebam tratamento de manutenção por pelo menos 5 anos.
- Eletroconvulsoterapia.
- Terapias psicossociais:
- Treinamento de habilidades sociais.
- Terapia de família.
- Terapia de grupo – eficaz para reduzir o isolamento social.
- Terapia cognitivo-comportamental – eficaz para melhorar distorções cognitivas, reduzir distrabilidade e corrigir erros de julgamento.
- Terapia individual.
- Terapia pessoal – objetiva melhorar a adaptação pessoal e social e impedir recaídas.
- Terapia vocacional – ajuda os pacientes a recuperar antigas habilidades ou desenvolver novas.
- Arteterapia.
- Treinamento cognitivo – busca promover um funcionamento social mais efetivo.
Referências
- Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 5ª Ed. (DSM-5).Kaplan & Sadok
- Compêndio de Psiquiatria: Ciência do comportamento e psiquiatria clínica. 11ª Edição, 2017.
- 10ª Revisão da Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10).
- Associação brasileira de psiquiatria, em < http://www.abp.org.br/portal/abp-esclarece-esquizofrenia/ >
